FICHA CADASTRAL DE ADESÃO AO PRODUTO benefícios univida
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PRODUTO  

O NUMERO DA PROPOSTA DE ADESÃO  SERÁ DEFINIDO APÓS A IMPLANTAÇÃO

 

CPF / CNPJ
 

SEXO

E CIVIL

DATA DE NASCIMENTO

 

NOME COMPLETO DA MÃE DO TITULAR

 

ENDEREÇO RESIDENCIAL OBRIGATÓRIO


                     CEP                
NUMERO
COMPLEMENTO
BAIRRO
CIDADE
ESTADO
TELEFONE COM DDD
TELEFONE 2 COM DDD
CELULAR COM DDD
EMAIL

Pelo presente, declaro expressamente que:Ao preencher e assinar este pré cadastro, recebi todas as informações sobre meus direitos e obrigações inerentes ao plano de assistência à saúde contratado, em meu benefício e de meus dependentes elegíveis; Estou ciente e de acordo que o plano de meus dependentes será sempre o mesmo que o do titular; Tenho ciência e estou de acorda com os prazos de carências estabelecidos no momento da contratação, não tendo nenhuma dúvida quanto à sua aplicação; Tenho ciência e estou de acordo que eventuais reduções ou isenções dos prazos de carência, ocorridas em função de plano anterior, poderá ser aplicada a todas ou apenas parte das coberturas contratadas e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas contratuais;Estou ciente de que deverei informar o número do CPF de meus dependentes maiores de 18 (dezoito) anos, não podendo utilizar meu número de CPF para efetiva inclusão dos mesmos no plano;Fica a empresa, identificada anteriormente, investida por mim de plenos poderes de representação perante a operadora;Para todos os fins e efeitos, as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas, sem omissão de quaisquer circunstâncias que possam influir na minha aceitação e de meus dependentes;